刑事附带民事诉状

自诉人：________________
被告人：________________

案由：__________________________________________________________
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诉讼请求：

1． 追究刑事责任

2． 要求民事赔偿

事实与理由：___________________________________________________________
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证据和证据来源，证人姓名和住所：____________________________________________________________
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此致

_______________人民法院

自诉人：
代书人：
年 月 日

附：本诉状副本 份